Nieinwazyjna wentylacja w ostrym kardiogennym obrzęku płuc

Gray i in. (Wydanie z 10 lipca) donoszą, że badanie trzech interwencji w kardiogennej obrzęku płuc (3CPO) nie wykazało korzyści z nieinwazyjnej wentylacji w celu zmniejszenia odsetka intubacji lub śmiertelności krótkoterminowej. Ustalenia te budzą niepokój i wydają się kolidować z poprzednimi danymi z badań
Ten proces może być stronniczy i brak uogólnienia z kilku powodów. Po pierwsze, chorzy chorzy, którzy wymagali ratującej życie lub interwencji w nagłych wypadkach i którzy mogli najwięcej skorzystać, zostali wykluczeni. Po drugie, 19,4% pacjentów nie ukończyło przydzielonego leczenia. Po trzecie, wśród grup leczonych wystąpiło znaczne zanieczyszczenie krzyżowe.
Ponadto nie było obiektywnych kryteriów intubacji. Jesteśmy zaniepokojeni zauważalnie niskim wskaźnikiem intubacji (3%) w badaniu 3CPO, w porównaniu z danymi zebranymi zarówno z grup nieinwazyjno-wentylacyjnych (32%), jak i grup kontrolnych (12%) z poprzednich badań.2. obserwowana śmiertelność po 7 dniach (9,6%) znacznie przekroczyła odsetek intubacji.
Dlaczego u tych pacjentów wystąpił kardiogenny obrzęk płuc, u którego nie wystąpił obrzęk wentylacyjny. Nie ma pewności, czy decyzje dotyczące opieki na zakończenie życia lub wykorzystania wsparcia życiowego w tej starszej kohorcie mogły zakłócić obserwowany wynik.
Robert C. McDermid, MD
Sean M. Bagshaw, MD
University of Alberta, Edmonton, AB T6G 2B7, Kanada
netto
3 Referencje1. Gray A, Goodacre S, Newby DE, Masson M, Sampson F, Nicholl J. Nieinwazyjna wentylacja w ostrym kardiogennym obrzęku płuc. N Engl J Med 2008; 359: 142-151
Bezpłatny, pełny tekst Web of Science Medline
2. Masip J, Roque M, Sanchez B, Fernandez R, Subirana M, Exosito JA. Nieinwazyjna wentylacja w ostrym kardiogennym obrzęku płuc: przegląd systematyczny i metaanaliza. JAMA 2005; 294: 3124-3130
Crossref Web of Science Medline
3. Peter JV, Moran JL, Phillips-Hughes J, Graham P, Bersten AD. Wpływ nieinwazyjnej wentylacji nadciśnieniowej (NIPPV) na śmiertelność u pacjentów z ostrym kardiogennym obrzękiem płuc: metaanaliza. Lancet 2006; 367: 1155-1163
Crossref Web of Science Medline
Tabela 1. Tabela 1. Porównanie ogólnej śmiertelności i szybkości intubacji w teście 3CPO i poprzedniej metaanalizie. Brak korzystnego efektu nieinwazyjnej wentylacji w badaniu 3CPO kontrastuje z wcześniejszymi wytycznymi i metaanalizami.1-4 Po pierwsze, zarówno śmiertelność, jak i częstość intubacji były znacznie niższe w badaniu 3CPO niż w metaanalizie (tabela 1). , wskazując, że populacje były różne. Po drugie, pacjenci w badaniu 3CPO nie mieli hipoksemii (średnie początkowe ciśnienie cząstkowe tlenu tętniczego, 98 do 101 mm Hg), a fakt ten mógłby tłumaczyć niski stopień intubacji w badaniu. Chociaż nie zostało to opisane, prawdopodobnie nastąpiło opóźnienie w inicjowaniu protokołu. Opóźnienie jedynie o 15 minut znacząco osłabia korzystny efekt wentylacji nieinwazyjnej.5 Po trzecie, postępująca niewydolność oddechowa, leczona za pomocą intubacji u pacjentów, którzy otrzymali standardową tlenoterapię we wcześniejszych badaniach, była zarządzana głównie w przypadku nieinwazyjnej wentylacji ratunkowej w badaniu 3CPO. Ten zwrot nie wpłynął na szybkość intubacji, co sugeruje, że wentylacja nieinwazyjna była skuteczna u tych pacjentów, ale może być odpowiedzialna za znaczące obciążenie przed nieinwazyjną wentylacją. W związku z tym dalsze badania z udziałem pacjentów w stanie krytycznym we wcześniejszej fazie, w tym pacjentów w warunkach przedszpitalnych, powinny zdecydowanie ujawnić, czy wentylacja nieinwazyjna może poprawić wyniki.
Josep Masip, MD
Consorci Sanitari Integral, 08025 Barcelona, Hiszpania
Alexandre Mebazaa, MD
University Paris 7, 75010 Paryż, Francja
Gerasimos S. Filippatos, MD
University of Athens, 12461 Ateny, Grecja
5 Referencje1. Grupa zadaniowa ds. Ostrej niewydolności serca Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Streszczenie streszczeń wytycznych dotyczących diagnozy i leczenia ostrej niewydolności serca. Eur Heart J 2005; 26: 384-416
Crossref Web of Science Medline
2. Masip J, Roque M, Sanchez B, Fernandez R, Subirana M, Exosito JA. Nieinwazyjna wentylacja w ostrym kardiogennym obrzęku płuc: przegląd systematyczny i metaanaliza. JAMA 2005; 294: 3124-3130
Crossref Web of Science Medline
3. Peter JV, Moran JL, Phillips-Hughes J, Graham P, Bersten AD. Wpływ nieinwazyjnej wentylacji nadciśnieniowej (NIPPV) na śmiertelność u pacjentów z ostrym kardiogennym obrzękiem płuc: metaanaliza. Lancet 2006; 367: 1155-1163
Crossref Web of Science Medline
4. Winck JC, Azevedo LF, Costa-Pereira A, Antonelli M, Wyatt JC. Skuteczność i bezpieczeństwo nieinwazyjnej wentylacji w leczeniu ostrego kardiogennego obrzęku płuc – przegląd systematyczny i metaanaliza. Crit Care 2006; 10: R69-R69
Crossref Web of Science Medline
5. Plaisance P, Pirracchio R, Berton C, Vicaut E, Payen D. Randomizowane badanie ciągłego dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych poza szpitalem dla ostrego kardiogennego obrzęku płuc: efekty fizjologiczne i kliniczne. Eur Heart J 2007; 28: 2895-2901
Crossref Web of Science Medline
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają: Nie zgadzamy się z McDermidem i Bagshawem, że nasza próba nie była możliwa do uogólnienia. Badanie 3CPO zostało zaprojektowane tak, aby było pragmatyczne i integracyjne. Uwzględniliśmy wszystkich pacjentów zgłaszających się na oddział ratunkowy z ostrym kardiogennym obrzękiem płuc i zatrudniliśmy 71% kwalifikujących się pacjentów. W przeciwieństwie do poprzedniej metaanalizy2 brakowało uogólnienia, ponieważ obejmowały one tylko małe, selektywne i heterogeniczne badania. Tylko 10 do 30% kwalifikowanych pacjentów zostało włączonych do tych badań, przy bardzo różnych rozmiarach grup (zakres od 9 do 65 pacjentów), odsetkach intubacji (0 do 65%) i śmiertelności wewnątrzszpitalnej (0 do 30%). W metaanalizie Masipa i wsp. jedna trzecia badań została przeprowadzona na oddziale intensywnej opieki, a nie na oddziale ratunkowym, co prawdopodobnie dodatkowo wyjaśni niektóre z różnic, w tym stopień niedotlenienia i intubacji. stawki.
Niektórzy pacjenci wymagający interwencji w stanach zagrażających życiu (125 z 1511 pacjentów poddanych badaniu przesiewowemu) zostali wykluczeni z badania 3CPO, ale śmiertelność wśród pacjentów niezatrudnionych była identyczna. Analiza wtórna z udziałem pacjentów z badaniami nie wykazała interakcji pomiędzy stopniem nasilenia choroby a efektem leczenia. Śmiertelność 30 dni w badaniu 3CPO wyniosła 15,6%, co jest podobne do śmiertelności wewnątrzszpitalnej wynoszącej 15,3% podanej w opublikowanych metaanalizach, w których nie zgłoszono długości pobytu w szpitalu.1,2
W naszym badaniu randomizacja została przeprowadzona szybko przy użyciu 24-godzinnego automatycznego systemu telefonicznego, eliminując wszelkie opóźn
[podobne: badania w rodk wzory, scyntygrafia cena, cannabis nasiona ]

Powiązane tematy z artykułem: badania w rodk wzory cannabis nasiona scyntygrafia cena